Cuando estaba en mi último año de universidad, empecé a trabajar en una clínica de fertilidad como ayudante de embriología. Además, la secretaria del departamento de andrología me pidió tener libre todos los viernes por la tarde y acepté la oferta, creyendo que sería una gran oportunidad para aprender sobre la infertilidad masculina. Entre otras tareas, tenía que hacer algunas preguntas a los pacientes y (tras la visita del andrólogo) también debía anotar en su ficha el diagnóstico y las recomendaciones del médico. Los andrólogos solían pedir a los pacientes que volvieran después de someterse a una o varias pruebas médicas, después de seguir un tratamiento o (en pocos y afortunados casos) después de hacer un crucero con su pareja.
Aunque esto fue hace ya dos décadas, hoy en día sigue habiendo varios aspectos controvertidos en el tratamiento de la infertilidad masculina. El motivo puede ser el hecho de que muchas especialidades médicas tratan a estos pacientes sin protocolos claros, los limitados recursos económicos del paciente y su deseo de tratar su infertilidad lo más rápido posible. Algunas de las preguntas que siguen sin respuesta son: ¿deben todos los hombres infértiles someterse a una evaluación exhaustiva? ¿Cuál es el valor clínico de los parámetros seminales tradicionales y de otras pruebas más modernas? ¿Cuál es el procedimiento cuando los resultados de las pruebas son patológicos?
Aunque existan varios enfoques, la evidencia moderada sugiere que la evaluación inicial de la infertilidad por factor masculino debe incluir: i. Un examen físico (EF) realizado por un profesional con la formación y experiencia adecuadas, ii. Una historia reproductiva y, iii. Al menos un análisis de semen realizado correctamente (1). Con respecto a este último asunto, los acontecimientos recientes han demostrado que podemos hacer una mejor gestión de nuestra atención sanitaria de lo que se reconocía anteriormente, y tanto las visitas a distancia como los análisis domiciliarios para la evaluación del esperma (aún por probar en ensayos a gran escala) serán probablemente una realidad en un futuro próximo. En sus últimas directrices (2), la Asociación Europea de Urología sigue recomendando que el varón de las parejas infértiles se someta a una evaluación urológica completa para identificar y tratar cualquier factor de riesgo modificable que cause infertilidad. El fundamento de esta demanda es que los hombres infértiles tienen un mayor riesgo de albergar y desarrollar otras enfermedades y deben ser examinados para detectar posibles factores de riesgo modificables, como el hipogonadismo. El hipogonadismo masculino se asocia a una serie de afecciones como la diabetes, el síndrome metabólico, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión y la enfermedad de Alzheimer. Además, las tasas de cáncer de próstata y de testículo de alto grado en los hombres infértiles parecen ser al menos dos veces mayores que en la población general. La relación entre la infertilidad y la malignidad (en los hombres infértiles y sus familiares) podría poner de manifiesto la importancia de una evaluación exhaustiva, más allá de un simple análisis de semen. Además, puesto que no sólo nos preocupa el varón, sino también la salud a largo plazo de la descendencia, se recomienda encarecidamente la evaluación genética, que incluya el cariotipo, la microdeleción del cromosoma Y y el análisis de mutaciones de la FQ, al menos en pacientes con oligozoospermia severa (<5×106 /ml) y azoospermia no obstructiva.
En cuanto al valor clínico de los parámetros tradicionales del semen (volumen, concentración de espermatozoides, motilidad y morfología) sigue habiendo controversia. Aunque se considera la base de la evaluación de la fertilidad masculina, un reciente grupo de consenso (3) coincidió en que los análisis básicos del semen sólo aportan pistas diagnósticas y muy poca información funcional, y que los avances en la evaluación de la función espermática en los últimos 25 años han sido muy limitados y decepcionantes. No cabe duda de que algunos hombres con parámetros seminales normales presentan tasas de embarazo pobres de etiología desconocida, mientras que los pacientes con parámetros espermáticos muy pobres obtienen buenas tasas de fecundación tras el uso de la ICSI.
Aunque el análisis espermático estándar proporciona una información limitada, existe una mayor carencia de pruebas diagnósticas fiables, cuantitativas y predictivas que analicen el interior de los espermatozoides para cuantificar defectos como el daño en el ADN, las anomalías del ARN, la disfunción de los centríolos o las especies reactivas del oxígeno (4). Aunque ha surgido un interés por el impacto de la fragmentación del ADN espermático, que muchos autores relacionan con los abortos espontáneos, todavía no sabemos cuál es la mejor técnica para su evaluación y no existe un umbral definido. Su falta de valor predictivo en los ciclos de ICSI podría deberse a las siguientes razones: i. La prueba suele realizarse en muestras de semen limpio (en algunos casos se utiliza semen congelado, lo que puede aumentar la fragmentación del ADN espermático), ii. Los espermatozoides evaluados probablemente pertenezcan a un ciclo del epitelio seminífero diferente de los que utilizamos para la ICSI y ii. Un espermatozoide normal y móvil obtenido tras el lavado se selecciona arbitrariamente para la ICSI.
En lo que respecta a los tratamientos masculinos, la Asociación Europea de Urología se encontró con pruebas insuficientes para apoyar el uso generalizado en la práctica clínica de tratamientos empíricos e intervenciones quirúrgicas como los antioxidantes (AO) y la extracción quirúrgica de espermatozoides en hombres sin azoospermia (2). Dado que los espermatozoides son incapaces de reparar el daño causado por el estrés oxidativo debido a la falta de enzimas citoplasmáticas esenciales, la terapia con AO se ha considerado una estrategia atractiva en el tratamiento de la infertilidad masculina. La literatura existente no sólo no reconoce una clara superioridad del uso de AO en los hombres, sino que también ha encontrado una asociación entre ellos y eventos adversos como náuseas, dolor de cabeza, prurito, diarrea y dispepsia. También preocupa que los pacientes puedan correr el riesgo de consumir dosis excesivas de estos compuestos, dada su disponibilidad sin receta en concentraciones anormalmente altas. Los pocos estudios que han evaluado el uso excesivo de antioxidantes como la vitamina C, la vitamina E o la N-acetilcisteína concluyeron que pueden provocar un estrés reductor, que se considera tan peligroso para las células como el estrés oxidativo, y puede ser la causa de enfermedades como el cáncer o la cardiomiopatía. Por todo ello, algunos autores sugieren individualizar el tratamiento en función del estado redox de los pacientes (5).
Por último, se han desarrollado varios métodos de selección de espermatozoides para imitar algunos de los procesos de selección natural que existen en el tracto reproductivo femenino, como la selección de células activadas magnéticamente con anexina V (AV-MACS), la unión de ácido hialurónico (HA), el método Zeta, la inyección de espermatozoides seleccionados morfológicamente de forma intracitoplasmática (IMSI) y la selección de espermatozoides basada en su motilidad (microfluídica). Aunque se han llevado a cabo varios estudios para identificar la técnica de elección, siguen existiendo muchas dudas y desacuerdos. Dado que no se ha observado ninguna mejora clínica con los métodos anteriores, se sigue prefiriendo el método clásico del Swim-up y los gradientes de densidad a la hora de procesar las muestras de esperma para la ICSI.
En conclusión, a medida que se acumulan datos que relacionan la infertilidad masculina no sólo con la salud y la longevidad individuales, sino también con la salud y la longevidad familiares, es necesario seguir investigando para tratar la infertilidad masculina. Deben desarrollarse pruebas diagnósticas fiables con un consenso sobre los umbrales y se necesitan más pruebas para apoyar el uso generalizado de las intervenciones quirúrgicas y los tratamientos empíricos en la práctica clínica.
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