Desde su aparición en diciembre de 2019 en Wuhan, China, hasta hoy que empezamos a visualizar que la infección por el virus covid-19 SARS-CoV-2 se está convirtiendo en una enfermedad endémica que permanecerá con nosotros, decenas de millones de personas han visto afectada su salud en todo el mundo y muchas han muerto.
Desde el más completo desconocimiento inicial de la biología y la fisiopatología del virus se ha pasado a una rapidez sin precedentes en la caracterización, el diagnóstico, el tratamiento y, sobre todo, la prevención gracias a la vacunación, que, junto con la evolución del virus a variantes cada vez menos agresivas, ha permitido reducir de forma significativa la peligrosidad de los síntomas más graves, aquellos que ponen en riesgo la vida del individuo o conllevan su hospitalización.
Una de las características más desconcertantes del virus es su capacidad para integrarse y afectar a diversos órganos y tejidos, presentando por tanto una sintomatología muy variada, así como su persistencia en el tiempo en un número importante de casos, dejando secuelas permanentes o a medio/largo plazo.
Los tejidos y funciones reproductivas no son una excepción, y los especialistas en la materia han dedicado considerables esfuerzos a caracterizar el efecto negativo del covid-19 sobre ellos.
En estos dos años se han resuelto, al menos parcialmente, varios interrogantes al respecto, describiendo el efecto real en los varones en lo que a su fertilidad respecta, aunque al principio se comunicaron resultados controvertidos, probablemente debido a la presión de una inusual concienciación e interés público que provocó la prisa por la obtención de datos con los que tomar decisiones, lo que hizo que se establecieran protocolos con poca, mala o ninguna evidencia, incluso a veces sin verificar.
¿Puede el virus afectar al tracto genital del varón?
El testículo es un objetivo potencial del SARS-CoV-2, ya que en él se han descrito la serina proteasa transmembrana 2 (TMPRSS2) y el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) utilizados para infectar las células huésped, y las células de Leydig y de Sertoli parecen tener niveles de expresión de ACE2 significativamente más altos que otras células.
Además, ser varón es un factor de riesgo en las muertes por covid-19 y los pacientes varones mostraron niveles plasmáticos más altos de citoquinas inmunes innatas.
Esto hace plausible que afecte negativamente a la fertilidad masculina y merece ser objeto de una investigación más profunda.
Curiosamente, las pruebas clínicas informan de más resultados negativos que positivos cuando se evalúa la presencia del virus en los testículos de los hombres fallecidos, y en los trabajos con una proporción de casos positivos, no estaba claro si el virus procedía de la sangre o de las células testiculares.
Por lo tanto, no se puede descartar la posibilidad de que el SARS-CoV-2 esté presente y altere la función testicular, pero en los pacientes de COVID-19 con síntomas leves, parece poco probable o insignificante.
Si llega a introducirse, ¿cómo perjudica la calidad del semen y la fertilidad?
Pocos estudios han investigado la posible vía de deterioro de la fertilidad masculina en pacientes con COVID-19, centrándose principalmente en los efectos de la fase aguda más que en los casos leves o en los efectos a largo plazo tras la recuperación.
La sobreproducción de citoquinas inflamatorias inducidas puede dar lugar a respuestas autoinmunes y a la infiltración de leucocitos, perturbar la espermatogénesis e interferir con la secreción de hormonas relacionadas con el sexo, mientras que la posible implicación de las células de Sertoli por el coronavirus puede conducir a una alteración de la barrera hemato-testicular.
Se observaron niveles anormales de hormonas sexuales (aumento de los niveles séricos de LH) y disminución de la calidad del esperma, orquitis y molestias escrotales en los pacientes durante la enfermedad y poco después de la recuperación de COVID-19, y se detectaron graves daños por inflamación en los testículos en la autopsia.
Los genes implicados en la espermatogénesis también están alterados en las espermatogonias ACE2-positivas, mientras que estos genes funcionan plenamente en las espermatogonias ACE2-negativas.
Aunque es muy cuestionable, todos ellos podrían inducir una alteración de la fertilidad, pero aún faltan datos clínicos.
¿Existe un riesgo real de transmisión sexual?
Las pruebas actuales no apoyan la transmisión sexual del virus SARS-CoV-2 en los datos de seis pequeños estudios de cohortes, en los que no se detectaron los ácidos nucleicos virales en las muestras de semen de pacientes masculinos levemente afectados y en fase de recuperación.
Sin embargo, un estudio demostró que el SARS-CoV-2 podía pasar al semen. En este estudio, entre el 8,7 % de los pacientes clínicamente recuperados y el 26,7 % de los pacientes en fase aguda, dieron positivo en las pruebas de componentes virales en su semen, aunque no se puede descartar que fueran falsos positivos causados por errores de muestreo y detección.
¿Estos efectos son permanentes o transitorios?
Hasta ahora no se han evaluado los posibles efectos a largo plazo. Ni siquiera en los casos de covid persistente. De ser así, ya se debería haber detectado un daño clínico significativo en el rendimiento reproductivo a largo plazo de los hombres infectados por covid-19.
Además de los parámetros que pueden cuantificarse de forma rutinaria, puede haber algunas alteraciones sutiles en los espermatozoides que se traduzcan en información heredable almacenada en el epigenoma y el ARN de los gametos y que repercuta en la progenie, pero teniendo en cuenta que el periodo de infección con el SARS-CoV-2 es corto y la autorrenovación espermatogónica, la posibilidad de un efecto transgeneracional puede ser reducida. Hasta ahora, esto sigue siendo una hipótesis no probada, y si los efectos adversos derivados del COVID-19 pueden actuar sobre el esperma e inducir a anomalías en los bebés, requerirá una vigilancia a largo plazo.
En cuanto a las medidas preventivas, ¿afecta la vacuna a la calidad del semen y, por tanto, a la fertilidad?
Dos estudios muy recientes han evaluado el impacto potencial de la vacuna en la calidad del semen, y ambos muestran la seguridad de los protocolos de vacunación en la fertilidad masculina.
Uno de ellos, llevado a cabo en Italia, evaluó los parámetros del semen y la tasa de fecundación de ciento seis hombres en una comparación por pares entre el primer y el segundo intento de reproducción asistida (TRA), antes y después de la vacunación. Los parámetros del semen no cambiaron después de la exposición, y la tasa de fecundación fue comparable, con los mismos resultados para los diferentes tipos de vacunas.
Al mismo tiempo, un estudio israelí realizado en 75 hombres fértiles analizados 1-2 meses después de su segunda dosis de la vacuna de Pfizer, demostró que los parámetros del semen estaban predominantemente dentro de los rangos normales de referencia establecidos por la OMS y no reflejaban ningún efecto perjudicial derivado de la vacunación contra el COVID-19.
Por lo tanto, la vacunación contra el COVID-19 debe considerarse segura para la salud reproductiva de los hombres.
En consecuencia, para nuestra tranquilidad, podemos concluir que ante una nueva era con un alto porcentaje de pacientes vacunados, que generalmente muestran síntomas leves, y con variantes debilitadas, los efectos globales del covid-19 sobre la fertilidad masculina deben considerarse marginales.
