Congelación de óvulos por razones sociales con el fin de preservar la fertilidad:
Mujeres y parejas tienden a tener hijos más tarde que las generaciones anteriores, y no solo en el mundo occidental. En tal solo una generación, vemos cómo hemos cambiado de la 2ª o 3ª década en la cual nuestras madres tuvieron hijos, a la 3ª o 4ª, en la cual intentamos tenerlos nosotros. Y aunque abundan explicaciones sociodemográficas, la realidad es que no es tan fácil: la crisis económica reduce aún más el número medio de hijos por pareja en el sur de Europa, dado el miedo de no ser capaz de educarlos; posponer la maternidad para terminar el desarrollo académico y/o laboral antes de tener una familia; la dificultad de encontrar una pareja involucrada en el proyecto de tener y educar niños. Miremos por ejemplo el caso de muchos líderes europeos: Macron, Merkel, May, Junker – ninguno de ellos tiene hijos. ¿No es una prioridad para ellos ni para nuestra sociedad?
Cada vez se ven menos madres menores de 35 años, y cada día más niños nacen gracias a las técnicas de reproducción asistida: en España este número alcanza el 6%. Sabemos que, a partir de los 35 años, el porcentaje de anomalías cromosómicas en ovocitos humanos aumenta de manera exponencial y con 40 años, por ejemplo, el 80% ya son anormales, llegando a casi el 100% a los 44 años o mayores.
El problema es que este grave impacto de la edad reproductiva es desconocido tanto entre la gente joven, como incluso entre los médicos que no están involucrados en medicina reproductiva. En un estudio reciente (Prior 2018) realizado entre 1215 estudiantes de universidades australianos, menos de la mitad identificó que al aumentar la edad de la mujer, bajan sus probabilidades de tener hijos. La mayoría quería tener hijos en su vida (90%) pero sus expectativas eran poco realistas, lo cual recalca la necesidad de educación sobre los límites de fertilidad a una edad temprana. Otro estudio, realizado entre casi 800 ginecólogos americanos, pero que no se dedicaban a fertilidad (Fritz 2018) indicó claramente que, aunque la gran mayoría ve necesario hablar sobre la preservación de fertilidad en la revisión ginecológica anual, solo el 27% lo hacía con mujeres entre 18 y 34 años, un porcentaje que creció hasta un 76% con pacientes entre 35 y 44, quizás siendo ya demasiado tarde. Las razones de no hacerlo eran falta de tiempo en la consulta y falta de formación adecuada en la materia.
Hoy en día, la opción más eficaz de preservar la fertilidad por razones no-médicas es sin duda la vitrificación de ovocitos. Congelar embriones requeriría la fecundación de ovocitos con una pareja, que puede que no sea el padre en el futuro, o incluso con un donante si no hay pareja, lo cual crearía conflictos prevenibles. Otra opción es la cirugía ovárica para congelar el tejido ovárico, sin embargo, es algo todavía considerado como experimental, y aunque es posible que cambie a corto plazo, el coste de la cirugía, los riesgos de la laparoscopia, y la resección del tejido ovárico en una mujer que todavía no ha tenido hijos, hacen que sea la opción número uno menos deseable.
En cambio, obtener y vitrificar ovocitos es relativamente simple hoy en día. Los protocolos basados en antagonistas de GnRH permiten que sea un procedimiento muy seguro. Prácticamente no hay hiperestimulación – salvo ciertos casos – ya que no usamos hCG para la maduración final del ovocito, sino los agonistas de GnRH y al no trasferir el embrión, no habrá hiperestimulación tardía. Las complicaciones (Bodri 2008) tienen una incidencia muy baja: hemorragia abdominal 0.34%, dolor intenso después de la punción 0.05% y torsión ovárica 0.02%. Por lo tanto, se puede decir que es una intervención muy segura, como se indicó anteriormente.
Como consecuencia de la estimulación ovárica, el nivel de las hormonas sexuales esteroides aumenta y la paciente siempre tiene miedo relacionado con el impacto de estas hormonas en su salud y específicamente, en la incidencia del cáncer de mama, el cáncer, sin duda, más común entre mujeres. Afortunadamente, hoy los datos muestran claramente que el riesgo no aumenta. Van den Belt-Dusebout (2016) ha seguido a 25,000 mujeres tras sus FIV y a un grupo de control de un tamaño parecido durante 21 años y consiguió verificar que una paciente que recibió uno o varios tratamientos de reproducción asistida tiene el mismo riesgo de desarrollar cáncer de mama que la población general.
Y en el caso de los recién nacidos, ¿existen más riesgos si el embrión ha sido generado a partir de un ovocito vitrificado? No parece que las complicaciones que a veces se observan en madres que se han sometido a un TRA (bajo peso al nacer, prematuridad…) están relacionados con la congelación. Las dos series más extensas que revisan la salud de aquellos niños al nacer demuestran que las anomalías son comparables con las de la población general (Noyes 2009) o las de aquellos niños que nacen de ovocitos frescos, no vitrificados (Cobo 2014).
Otro aspecto interesante del debate es el asunto de la eficacia en función de los costos, que de manera provocativa podría sugerir que todas las mujeres deberían congelar sus óvulos. Evidentemente, incluso hoy en día la mayoría de mujeres tiene sus hijos de forma natural, sin la necesidad de recurrir a los tratamientos de reproducción asistida. Existen dos conceptos opuestos: cuanto más joven es la mujer cuando congela sus ovocitos, mejor calidad tendrán y ella conseguirá mejores resultados reproductivos; pero eso implicaría congelar a una edad muy temprana y como la mayoría de las mujeres jóvenes se quedará embarazada naturalmente, el programa sería muy caro e ineficaz. Pero al mismo tiempo, si congelan cuando ya son muy mayores, la calidad no será buena y por lo tanto, los resultados reproductivos serán muy malos, haciendo el programa muy ineficaz. ¿Hay un “punto óptimo”? Bueno, aunque todo se basa en modelos de predicción, parece que las edades entre 30 y 35 años sería el tiempo ideal: no demasiado temprano, pero tampoco demasiado tarde porque la calidad disminuye muy rápidamente cada año después de llegar a los 35 años (Mesen 2015).
Y la siguiente pregunta que surge sería cuál es el número ideal para congelar, o cuántos ovocitos se necesitarían para tener una posibilidad razonable de tener un hijo con ellos. Existen varios trabajos que evalúan las probabilidades de conseguir un embarazo con óvulos congelados, las cuales obviamente dependen de la edad cuando los óvulos has sido congelados. Recientemente hemos revisado más de 6000 ciclos de mujeres que vinieron a congelar sus óvulos (Cobo 2018), de las cuales 700 volvieron para usarlos más tarde y 162 niños ya nacieron. La probabilidad del éxito si congelasen 24 ovocitos antes de los 35 años era un 94%, comparado con solo un 50% para mayores de 35 años que congelaron el mismo número de ovocitos. En el modelo presentado, cuando las mujeres congelaron antes de llegar a 35 años, su probabilidad de embarazo congelando a 5, 10, 15 o 20 ovocitos era 16%, 43%, 70%, y 78%; esa probabilidad si se congela con más de los 35 años un número parecido de ovocitos era 6%, 25%, 38% y 50%. De ahí la necesidad de congelar antes de los 35 años.
Dado que las mujeres y parejas tienen hijos más tarde que las generaciones anteriores, la congelación de ovocitos realmente surge como una revolución social, haciéndonos capaces de diseccionar el envejecimiento de la infertilidad. Esto permitiría tener hijos con los mismos gametos a una edad materna avanzada, reducir gran número de ciclos FIV fallidos y facilitaría la autonomía reproductiva de la mujer.
Hoy hemos avanzado del escepticismo inicial hacia la nueva técnica a su aprobación entre los profesionales y pacientes, e incluso a su promoción activa entre pacientes infértiles que desean reducir el impacto de la edad en su capacidad de ser madres.
No deberíamos olvidar que, desde el punto de vista médico, la mejor edad para tener hijos es antes de cumplir 35 años. Es importante recordar que congelamos los gametos y no la fertilidad, que depende de muchos otros factores. Es fundamental que la paciente sepa sus probabilidades de quedarse embarazada antes de congelar los óvulos, ya que no podemos garantizar un embarazo. Forma parte de nuestra responsabilidad educar a la población general sobre el impacto de la edad en la reproducción y difundir las posibilidades de la técnica, especialmente entre mujeres jóvenes. Debemos evitar crear falsas expectativas basadas en información “general” e individualizar las probabilidades que dependen principalmente de la edad de la mujer y su reserva ovárica antes de la congelación.
Entrada escrita por Juan A Garcia-Velasco, MD, PhD.
